История одной медицинской ошибки

Расследование заняло около пяти месяцев, всё это время Хиатт безуспешно искала новую работу. Фокус >>  02.04.2016 18:45

Кризис "второй жертвы"

Альберт Ву, тогда ещё новоиспечённый выпускник медицинской школы, начал изучать медицинские ошибки в конце 1980-х. Ему сказали "изучать то, что знаете". Из личного опыта ему было известно, что, совершив ошибку, иногда довольно серьёзную, студенты-интерны не знали, что делать дальше. Хоть молодым врачам и не хотелось пятнать свою репутацию, рассказывая о проблеме, у них не было выбора: мысли об ошибке преследовали их.

В мае 1989 года Ву отправил анкету 254 интернам, работающим в крупных больницах США. В анкете были вопросы о том, совершали ли они медицинские ошибки и, если да, то как справились с ними.

114 респондентов признались в том, что совершили существенную ошибку. Некоторые из них извлекли урок, утверждая, что ошибки помогли им действовать эффективнее, например, при проверке данных. Другие ответили, что это был крайне отрицательный опыт. Ещё 13 процентов признали, что из-за своих ошибок стали скрытными.

Но чаще всего молодые медики писали, что просто не знали, как поступить. В медицинской школе не было учебной дисциплины, которая бы подсказывала, как вести себя, когда сделал ошибку в профессии, где на карту поставлена жизнь пациента.

"Некоторые из этих ошибок стали причиной гибели сотрудника, сообщает Ву. Люди чувствовали себя опустошёнными, но никому не могли об этом сказать".

Ссылаясь на результаты Ву, учёные пришли к таким выводам.

Во-первых, ошибки в медицине явление распространённое. Одно из исследований показало, что 14,7 процента опрошенных медиков совершали медицинскую ошибку как минимум раз за последние три месяца. Согласно ещё одному документу ежегодно около половины всех врачей участвуют в "серьёзных неблагоприятных операциях".

Во-вторых, в результате ошибки многие медицинские работники испытывают стресс. Одно из исследований, проведённых в 2000-м, показало, что у 81% из 3000 допустивших ошибку врачей из США и Канады диагностировано эмоциональное расстройство.

"В медицинской системе никто не проявляет ни капли терпимости к врачебным ошибкам. Мало того, что мы сами себя осуждаем, наши коллеги, как правило, тоже не отличаются толерантностью. Они говорят вещи, которые в лучшем случае звучат как сплетни, а в худшем как издевательства"

Альберт Ву

о последствиях ошибки для врача

Небольшое исследование проводилось и в 2007 году. Интервьюировали 10 медсестёр, которые ошиблись с дозировкой лекарства. Оказалось, что двое из них впали в депрессию и планировали покончить жизнь самоубийством.

"Мне было стыдно, что я допустила такую ошибку, что не оправдала оказанного мне доверия", призналась одна из них.

Когда случается непоправимое, всё внимание, конечно, фокусируется на пациенте. Рик Бойт, педиатр из штата Миссисипи, рассказал о том, что происходило после того, как он совершил фатальную ошибку, случайно проколов лёгкие тяжелобольного ребёнка. Маленький пациент умер час спустя.

"Я пошёл в свой кабинет, долго сидел там и плакал, вспоминает он. Для меня это стало ужасной трагедией. Я спрашивал у всех, имею ли я моральное право пойти и поговорить с семьёй ребёнка, но никто толком не знал, что мне ответить. Помню ещё, что люди, которые меня окружали, просто делали вид, что не слышат меня. Даже не смотрели в мою сторону. Адские воспоминания".

В-третьих, большинство медицинских работников считают, что их коллеги забывают о своих ошибках и просто делают свою работу дальше и что они единственные, кого потом мучают страхи и кошмары. Это усиливает чувство изолированности.

Кэрол-Энн Моултон практикующий хирург в Университете Торонто. Каждый раз, когда возникали какие-то сложности во время операции, ей казалось, что её сердце вот-вот остановится от страха. Но она не могла сказать наверняка, чувствуют ли её сотрудники что-то подобное. Они никогда не говорили на эту тему.

"Мне казалось, что люди, которые меня окружали, реагировали на происходящее гораздо спокойнее и, в отличие от меня, совсем не испытывали страха, делится Моултон. Я хотела понять, является ли моя реакция чем-то из ряда вон выходящим".

Моултон решила сама найти ответ на свой вопрос, пообщавшись на эту тему со своими сотрудниками и опубликовав результаты опроса.

Большинство врачей очень чувствительные люди

Расспросив коллег, она узнала о всевозможных последствиях эмоционального стресса. Один из старших хирургов, совершив врачебную ошибку, сразу же ушёл в отставку. Другой сменил вид деятельности. Около трети опрошенных хирургов, как выяснила Моултон, пережили травматический стресс из-за совершённых ошибок.

"Мои опасения подтвердились, поясняет Моултон. Сотрудники, которых я считала бесчувственными, переживали неприятности гораздо дольше и интенсивнее, чем я могла предположить".

Каждый из этих хирургов тихо страдал и удивлялся тому, как легко его коллеги справляются со стрессом. Каждый врач предполагал, что он был одним-единственным, кто так эмоционально реагирует на совершённые ошибки. Один из врачей так и заявил: "Я немного чувствительней, чем большинство моих коллег, у некоторых из них вообще вместо сердца камень".

И всё бы ничего, но исследование Моултон показывает, что каменного сердца не было ни у одного из них. Более того, большинство врачей очень чувствительные люди.

"Нас учили, что о таких вещах не говорят, признаётся Моултон. Лично мне это исследование помогло разобраться с моей собственной реакцией. После того, как ты понимаешь, что не одинок, начинаешь понимать, почему чувствуешь себя именно так".

Роковая ошибка и две смерти

14 сентября 2010 года, примерно в 9:30 утра, врач поручил Ким Хиатт уколоть её пациенту, 9-месячному младенцу, 140 мг хлорида кальция.

История о том, что произошло в тот день, занимает более 1000 страниц. Среди них документы госпиталя, показания сотрудников, объяснительные записки.

Хиатт в уме подсчитала дозировку, разбила 14-миллилитровую ампулу и ввела её пациенту. Затем написала на ампуле имя пациента, время и размер дозы.

Сразу после этого Хиатт отвлёк детский диетолог, который пришёл к ней по какому-то важному вопросу, затем она встретилась с родителями одного из бывших пациентов, которые заехали её навестить.

Около полудня один из врачей заподозрил что-то неладное с сердцебиением ребёнка. Медсестра сделала анализ крови, и оказалось, что уровень кальция сильно завышен. Хиатт описала дозировку и вместе с другой медсестрой проверила её.

Коллега указала на ошибку: ребёнку нужно было ввести 1,4 миллилитра, а никак не 14.

После увольнения Хиатт безуспешно искала новую работу. В конечном итоге её по знакомству взяли в компанию, занимающуюся ландшафтным дизайном

Хиатт была в ужасе. "О Господи, я дала слишком много кальция", вспоминает её сотрудница Мишель Асплин.

Хиатт добавила запись в историю болезни пациента: "Просчитались с соотношением мг/мл. Первая врачебная ошибка за 25 лет работы здесь. Я этого не переживу"

Кэти Ри, руководитель Хиатт, в это время находилась в другой части больницы. Тем не менее, благодаря компьютерной системе, она прочитала запись и, быстро спустившись в палату больного, посадила Хиатт в свою машину, приказав ей покинуть территорию госпиталя. Так Хиатт в один момент была изолирована от своего пациента и сотрудников больницы, в которой проработала два десятка лет.

Элис Берналь, представительница больницы, в которой работала Хиатт, отказался отвечать на вопрос о том, являются ли такие действия установленными правилами реакции этой больницы на серьёзные медицинские ошибки.

"Мы стремимся обеспечить безопасный, самый эффективный уход за больными, заявила она. Мы были глубоко опечалены произошедшим случаем, и это побудило нас внимательно изучить и усовершенствовать нашу работу".

Маленький пациент умер через четыре дня после врачебной ошибки. Вскоре после этого детский госпиталь уволил Хиатт.

Нельзя утверждать, какое из событий повлияло на решение Хиатт, ведь всё происходило так быстро. Хиатт страдала не только из-за смерти своего пациента, но и из-за потери работы, которую она любила. Друзья и семья утверждают, что после того злосчастного сентября она стала другим человеком.

"Я видела человека, который был полностью деморализован, рассказывает мать Хиатт. Она постоянно плакала, сомневалась в том, что она хоть чего-то стоит".

"Она пребывала в состоянии крайнего отчаяния, вспоминает Стенгер, бывшая коллега Хиатт. Мне кажется, что сто раз успела наказать себя, прежде чем её уволили. На это было больно смотреть".

Правила госпиталя, в котором работала Хиатт, требуют сообщать о смертельных передозировках в Вашингтонский государственный департамент здравоохранения. Больница сообщила об инциденте 28 сентября, на второй день после того, как об этом сообщил местный телеканал.

Расследование заняло около пяти месяцев, всё это время Хиатт безуспешно искала новую работу. В конечном итоге её по знакомству взяли выполнять какую-то работу для компании, занимающейся ландшафтным дизайном. Ещё месяц она провела в Коста-Рике, пытаясь разобраться в себе и решить, что делать дальше.

Она отправила следователям длинное письмо о том, почему надеется сохранить свою лицензию. "Сестринское дело это моя страсть и основа того, кем я есть, написала она. Я хочу завершить свою карьеру, делая то, что у меня получается лучше всего, что я делаю лучше всего, и я искренне верю в то, что могла бы изменить жизни моих пациентов".

3 февраля Вашингтонский государственный департамент здравоохранения определил наказание для Хиатт: четыре года испытательного срока для её медсестринской лицензии.

Хиатт смирилась. В первых числах апреля даже записалась на курсы по жизнеобеспечению для взрослых. При этом она была убеждена: "Что бы я ни делала, как бы хорошо у меня это ни получалось, они больше не дадут мне ухаживать за больными. У меня нет шансов".

3 апреля 2010 года Ким покончила с собой в подвале своего дома.

На тот момент, когда Ким Хиатт совершила свою первую медицинскую ошибку, у неё за плечами уже был 24-летний стаж работы / Фото: vox.com

Ошибки будут происходить

Руководство больниц и государственные регулирующие органы должны решить, как им реагировать на ошибки медиков.

"В этой медицинской системе никто не проявляет ни капли терпимости к врачебным ошибкам, жалуется Ву. Мало того, что мы сами себя осуждаем, наши коллеги, как правило, тоже не отличаются толерантностью. Они говорят вещи, которые в лучшем случае звучат как сплетни, а в худшем как издевательства".

Сью Скотт сотрудник службы поддержки 24/7 для коллег-медиков, которые пережили травматические события. Она прекрасно помнит, как умер её первый пациент. Обошлось без врачебной ошибки огнестрельная рана была несовместима с жизнью, но она всё ещё чувствует ответственность за его смерть.

"Когда со мной впервые это случилось [умер больной], я сказала медсестре, что не знаю, смогу ли я это пережить. На что она ответила: "Добро пожаловать в медицину. Привыкайте", рассказывает Скотт.

Позже она организовала при своей больнице горячую линию. Сюда в любое время могут звонить врачи и медсёстры. Никто не требует называть своё имя или любую другую идентифицирующую информацию. Люди звонят, чтобы получить поддержку.

Однако не все эксперты поддерживают подобные идеи. Их противники утверждают: зная, что их всегда поддержат, люди в белом могут расслабиться и более халатно относиться к работе.

Люди всё ещё боятся признавать свои ошибки

10 апреля 2011 года попрощаться с Хиатт пришло около 500 человек, в том числе бывшие коллеги и пациенты.

Больница, в которой работала Хиатт, изменила правила теперь медсёстры получают более чёткие, строго регламентируемые указания по выдаче лекарств. Это снижает риск неправильного толкования и путаницы. Возможно, это спасёт других пациентов от передозировки. Тем не менее некоторые сотрудники отмечают, что госпиталь не предпринимает мер для предупреждения повторения другой трагедии моральных терзаний сотрудника, повлекших за собой самоубийство.

"На тот момент, когда Ким Хиатт совершила свою первую медицинскую ошибку, у неё уже был 24-летний стаж работы", пишет Сара Клифф в материале, опубликованном в Vox. Хиатт дала маленькому пациенту дозу лекарства, в 10 раз превышающую норму. Через пять дней ребёнок умер. Через семь месяцев после этого Хиатт покончила с собой.

"Она угасала на глазах, вспоминает мать Хиатт Шарон Крам. Наверное, то же чувствовал бы каждый из нас, считая себя виновным в смерти ребёнка".

Эта история о Хиатт, об ошибке, которую она совершила, и о том, как учреждение, которому она посвятила всю жизнь, погубило её.

Ежегодно врачебные ошибки убивают больше людей, чем авиакатастрофы, теракты и передозировки наркотиков вместе взятые. Незамеченным остаётся лишь то, что те, кто нас лечит, живут с мыслью о тех, кого они убили. Призраки этих пациентов пробираются в операционные, их крики прерывают сны специалистов, а работа с новыми пациентами только бередит старые раны.

"Нет такого терапевта, который бы не совершил ошибки, причинив вред здоровью пациента, или не лечил бы пациента, которому другие врачи нанесли вред", утверждает Альберт Ву, руководитель исследовательского Центра здравоохранения Джона Хопкинса.

В результате цикла исследований, инициированных Ву в начале 1990-х, было установлено, что многие сотрудники медицинских учреждений из-за совершения серьёзной медицинской ошибки страдают от психологических травм. Они, по мнению Ву, являются "второй жертвой" совершённой ошибки.

Так же, как и их пациенты, специалисты изо всех сил пытаются разобраться в том, как минимизировать последствия ошибки. Согласно результатам исследования, которое проводилось в 2009 году, две трети медиков после совершения оплошности жаловались на "невозможность сконцентрироваться". Более половины опрошенных испытывали депрессию; треть признались в том, что стали избегать пациентов с подобным диагнозом из-за страха повторить ошибку. Некоторые посчитали, что смерть лучший выход, и, как Хиатт, покончили с собой.

14 сентября 2010 года, примерно в 9:30 утра, врач поручил Ким Хиатт уколоть её пациенту, 9-месячному младенцу, 140 мг хлорида кальция. История о том, что произошло дальше, занимает более 1000 страниц

Медсёстры и врачи редко обсуждают ошибки со своими коллегами. Привлечение внимания к ошибке выглядит как признание собственной некомпетентности.

"Лучшее слово, которое я могу использовать, чтобы описать тот роковой день, первые пару дней, это изоляция, вспоминает Рик ван Пелт, бостонский анестезиолог, который чуть не убил пациента во время операции в 1999 году. О том, что произошло, я не мог рассказать даже жене. О чём говорить, когда чуть не убил пациента? Я чувствовал себя каким-то чудовищем".

Можно, конечно, утверждать, что чувства медиков несущественны по сравнению с тем, что испытывают пациенты, которым они навредили, и их семьи. Совершили непоправимое пусть страдают. Но ведь врачи существует не в вакууме. Через какое-то время они продолжат принимать пациентов и оперировать. Если им не удастся вернуть уверенность в своих силах, пострадают другие пациенты.

Даже лучшие врачи делают ошибки спросите, и любой специалист вам это подтвердит. Важно не только знать, как предотвратить всевозможные ошибки, но и уметь поддержать врачей, когда они неизбежно их совершают.

10 из 4000 американских больниц уже создали горячие линии, куда врачи могут анонимно позвонить и рассказать о своих эмоциональных травмах. Идея в том, чтобы обеспечить медиков безопасным пространством, возможностью не называя имени или места работы открыто рассказать о своём горе. Это небольшой шаг навстречу тем, кто так же, как Хиатт, обречены на страдания.

"Она знала свою работу и прекрасно с ней справлялась"

Мать Ким Хиатт была медсестрой, отец врачом. Ким была совсем маленькой, когда семья переехала из Западной Вирджинии в Сиэтл, в отцовский дом при Вашингтонском университете.

Неудивительно, что Ким тоже решила стать медсестрой. Для этого она поступила в Лютеранский университет. В 1986 году она была принята на должность детской медсестры. Ей приходилось иметь дело с пациентами, у которых были серьёзные заболевания от рака до кистозного фиброза.

Нет такого терапевта, который бы не совершил ошибку, причинив при этом вред здоровью пациента

Хиатт сразу же влюбилась в профессию и в своих пациентов. "Она писала стихи о своих пациентах, вспоминает её мать. Она очень привязывалась к ним; она любила их, этих маленьких деток. Она знала свою работу и прекрасно с ней справлялась".

Хиатт с удовольствием общалась со своими бывшими пациентами и их семьями, с бывшими коллегами. В 2009 году Кэти Ри, руководитель Хиатт, в отчёте о её работе подметила: "Вы лучший друг для пациента и его семьи".

В отчёте за 2010 год уже чувствуется беспокойство: Ри опасается, что, возможно, Хиатт чересчур близко к сердцу принимает радости и печали пациентов.

"Ким, ваш самоотверженный труд у постели больного многое значит для ваших пациентов и их семей. Вы умеете общаться с семьями так, что каждый чувствует себя важным и особенным. Но один из ваших коллег сказал, что коллективу будет очень больно, если вы пострадаете из-за своей самоотверженности".

В этом же документе Хиатт попросили описать, за что она любит свою работу в детском отделении. Её ответ: "Мне нравится что-то подсказывать родителям, я люблю, когда родители максимально быстро получают возможность забрать своего ребёнка домой здоровым".

Несмотря на то, что Хиатт легко находила общий язык с пациентами, с коллегами было наоборот время от времени у неё случались конфликты с сотрудниками госпиталя. Даже друзья и члены семьи признают: своим сарказмом Хиатт часто провоцировала людей на ссору.

"У неё не было ни одного фильтра, вспоминает Джули Стенгер, медсестра, которая когда-то работала с Хиатт. Она хотела чего-то большего, чем просто посмеяться над вами".

Как-то один из сотрудников Хиатт решил, что она зашла чересчур далеко. Весной 2008 года коллега подал жалобу на Хиатт, обвиняя её в сексуальных домогательствах. В публичном доступе находится не вся информация об инциденте. Хиатт тогда получила дисциплинарное взыскание.

Тем не менее следующие отчёты о деятельности Хиатт не вызывают подозрений. "Знаю, что этот год был для вас трудным, и горжусь тем, что вы сумели взять себя в руки", поддерживает свою подопечную в отчёте за 2008 год её руководитель Ри.

Последний отчёт о деятельности Хиатт был написан в августе 2010 года, за 20 дней до совершения медицинской ошибки. Она как раз выбрала специализацию, сосредоточившись на работе с аппаратом, который способствует циркуляции крови у тяжелобольных людей. В характеристике за последний год медсестру охарактеризовали как "ведущего специалиста", оценив её навыки в 4 балла по 5-балльной шкале.

В результате ошибки многие медики испытывают стресс

Стенгер, бывшая коллега, утверждает, что на тот момент дети Хиатт уже подросли и у неё появилась возможность с головой окунуться в работу.

"Она была в приподнятом настроении, потому что её старший ребёнок вот-вот должен был поступить в колледж. Младший тоже становился самостоятельным, как и все подростки в средней школе. Поэтому Хиатт пыталась найти свою профессиональную нишу, говорит Стенгер. Она действительно этого хотела".

Фокус

ФОТО:

Фокус: Когда медицина убивает. История одной медицинской ошибки

Другие новости темы:


Еще ссылки (1) про «История одной медицинской ошибки»

Калейдоскоп событий